ダウンロード様式

• 加東市特定不妊治療費助成金交付申請書兼請求書（PDF：17KB）
  ※両面印刷でプリントアウトしてください。

用紙の大きさ

• A4サイズ（縦向き）

書類の内容

• 体外受精および顕微授精（特定不妊治療）を受けられるご夫婦が、経済的な負担の軽減を図るため、市の助成を受けようとするときに提出していただきます。
• 対象となるのは、次のすべての条件を満たす方です。
  • 特定不妊治療をした期間及び申請日に、加東市に住所を有する法律上の婚姻している夫婦であること。
  • 兵庫県特定不妊治療費の助成を受け、かつ兵庫県以外の助成を受けていないこと。
  • 国民健康保険、その他の医療保険に加入していること。
• 兵庫県特定不妊治療費の助成の決定を受けた日から起算して60日以内に、申請書兼請求書に下記の必要書類を添えて申請してください。
  

手数料

• 無料

手続きに必要なもの

• 指定医療機関が発行した領収書等の写し、又は特定不妊治療受診等証明書（PDF：9KB）
  
  　＜兵庫県指定医療機関＞
  社団法人日本産婦人科学会に、体外受精、顕微授精を実施する登録施設として認められている医療機関。（兵庫県ホームページ（外部リンク）等で公表されています。）
• 法律上の婚姻関係であることを証明できる書類（住民票等）
  • 夫婦いずれか一方の住所が市内にない場合は、住民票のほか戸籍謄本または抄本
  • 外国籍を有する方は、外国人登録原票記載事項証明書で配偶者名が確認できるもの
• 兵庫県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書の写し
• 健康保険証等の写し

備　考

• 1年度に2回、1回当たり5万円を上限に助成。（但し、県の1回当たりの助成額上限15万円を控除した額）
  ※通算5年間を限度とする。

窓口・お問い合わせ

• 市民安全部　健康課 （TEL：0795-43-0435）
• 〒673-1493
  加東市社10番地　加東市保健センター