介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請書類

更新日:2021年04月16日

介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請書類の詳細
ダウンロードファイル

介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDFファイル:36.6KB)

口座振込依頼書(介護保険償還払用)(PDFファイル:25.7KB)

用紙の大きさ

A4サイズ(縦向き)

手数料

無料

手続きに必要なもの

・領収書(原本)

・パンフレット等(コピー可)

備考

・申請書の「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに詳細な理由を記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。

・領収書(原本)は販売事業者が発行したもの、宛名が被保険者名になっているもの、購入年月日が記載されているものを提出してください。なお、購入日(納品日)と領収日が異なる場合は、購入日(納品日)が確認できる書類を提出してください。

・パンフレット等は購入した商品の品名、価格、形状、製造事業者等が記載されているものを提出してください。

この記事に関するお問い合わせ先

加東市 健康福祉部 高齢介護課
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎1階
電話番号:0795-43-0440
ファックス:0795-42-1735
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