様式第1号(第6条関係)
広告掲載申込書
年　　月　　日　
　加東市長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　
FAX　　　(　　　)　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　
(法人・団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください)
　加東市広報媒体の広告掲載について、次のとおり申し込みます。	
法人その他の団体の概要	　	
掲載を希望する広報媒体		
広告原稿の提出方法	□　FD等の記憶媒体　□　電子メール　□　その他	
添付書類	□業者登録済みのため免除　　　□商業登記簿謄本写し
□主務官庁発行の許可証の写し　□住民票の写し等	
掲載希望期間	　　　年　　　月から　　　年　　　月まで	
掲載場所又は位置		
掲載規格		
掲載内容		
掲載申込枠数		
掲載料		
加東市ホームページへの掲載希望の場合	
	リンク先アドレス	http://	
申込者連絡先	ふりがな
担当部署・氏名	　
	
	電話	FAX	(　　)	(　　)	
	メールアドレス	　	
※申込みに当たっては、加東市広告掲載要綱を遵守します。
※加東市税等の滞納はありません。加東市が私の市税等納付状況の調査を行うことに同意します。
※第三者から、市に対して、広告に起因する苦情、被害救済又は損害賠償の請求等の問題が生じた場合は、私の責任において解決します。