様式第８号（第９条関係）

年　　月　　日

　　　加東市長　　様

届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　　　　―　　　　　番

工場等の名称	資本金の額又は出資の総額	
工場等の所在地	
業　種	主な製品又は加工の種類	
作業の種類及び方法
　　別添作業工程図のとおり	常時使用する従業員の数	
特定施設等の種類、構造、配置並びに使用及び管理の方法
　　別紙のとおり	
ばい煙等の処理の方法
　　別紙のとおり	工事の着手年月日
　　別紙のとおり	
工事の完成年月日
　　別紙のとおり	特定施設等の使用開始年月日
　　別紙のとおり	
備考	
Ａ４

　別紙
　４　騒音（振動）に係るもの
　　　騒音（振動）の発生施設の種類、構造、使用及び管理の方法並びに騒音（振動）の防止の方法
施設の種類	型　　式	公称能力	数	時～　時	時間／回	回／日・日／月	

							

							

工事の着手年月日
年　　月　　日	工事の完成年月日
年　　月　　日	特定施設等の使用開始年月日
年　　月　　日	
騒音（振動）の防止の方法	
規制基準に定める騒音に関する地域区分の別		
規制基準に定める振動に関する地域区分の別		
Ａ４