様式第２号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

記入例

年　　月　　日　　
加東市長　岩　根　　正　様

住所又は所在地　　加東市社〇〇〇番地
氏名又は代表者名　加東 太郎　
電　　話　　　　　0795－43－0518

　　
加東市ジャンボタニシ駆除事業補助金交付申請書兼請求書

　加東市ジャンボタニシ駆除事業補助金の交付を受けたいので、加東市ジャンボタニシ駆除事業補助金交付要綱第４条第２項の規定により、関係書類を添えて申請（請求）します。
　なお、当該申請書は、市において補助金の交付を決定した後は請求書として取り扱うことに同意します。
記

　１　補助金の交付申請（請求）額　　４５，０００　円

　２　ジャンボタニシ捕獲器設置田面積
　　　　　１００a（１０，０００㎡）
　３　ジャンボタニシ捕獲器個数
　　　　　３０個
４　完了（納入）年月日
　　　　令和〇年〇〇月〇〇日
５　振　込　先
　　
金融機関名	〇〇〇銀行	
（金融機関番号）	０　０　０　０（４ケタ）	
支店名	〇〇〇支店	
（支店番号）	０　０　０（３ケタ）	
預金の種類	普通　・　当座	
口座番号	０００００００	
フリガナ	カトウ　タロウ	
口座名義人	加東　太郎	

　

別記

収支予算書

１　収入の部
科　目	予算額（円）	摘　要	
市補助金	４５，０００　円		
自己資金	４５，０００　円		
計	９０，０００　円		

２　支出の部
科　目	予算額（円）	摘　要	
捕獲器購入費	９０，０００　円	３０個	
			
計	９０，０００　円