様式第２号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
加東市長　　　　　　　　　様

住所又は所在地　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電　　話

　　
加東市ジャンボタニシ駆除事業補助金交付申請書兼請求書

　加東市ジャンボタニシ駆除事業補助金の交付を受けたいので、加東市ジャンボタニシ駆除事業補助金交付要綱第４条第２項の規定により、関係書類を添えて申請（請求）します。
　なお、当該申請書は、市において補助金の交付を決定した後は請求書として取り扱うことに同意します。

記

　１　補助金の交付申請（請求）額　　　　　　　　　　　円

　２　ジャンボタニシ捕獲器設置田面積

　３　ジャンボタニシ捕獲器個数

４　完了（納入）年月日

５　振　込　先
　　
金融機関名		
（金融機関番号）		
支店名		
（支店番号）		
預金の種類	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

　

収支予算書

１　収入の部
科　目	予算額（円）	摘　要	

計			

２　支出の部
科　目	予算額（円）	摘　要	

計