様式第12号(第7条関係)

使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　加東市長　　　　様
	
申請者　	住所(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地)
氏名(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	印　　	
　次のとおり使用料を減額し、又は免除してくださるよう申請します。	
1	都市公園名	公園　　	
2	許可年月日及び番号	　　　　年　　月　　日　　第　　号	
3	許可の内容及び使用料	使用料　　　　　円　　	
4	減免を申請する理由	　	
※決定
　□　減額し、又は免除する。
　□　　　　　　　　　　円減額し、又は免除する。	許可印	　	
　記入上の注意　※印欄は、記入しないこと。