様式第1号(第2条関係)
都市公園内行為許可申請書

年　　月　　日　　

　加東市長　　　　様

申請者　	住所(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地)
氏名(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	　　	
　次のとおり都市公園内行為の許可を受けたいので申請します。	
1　行為の目的	　	
2　行為の内容	　	
3　行為の期間	　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時から
　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時まで	
4	　行為をなす場所及び面積	公園	敷地面積　　　　　　　m2　	
5　その他	　	
※許可条件

	許可印	　	
　記入上の注意　※印欄は、記入しないこと。