様式第6号(第2条関係)
有料公園施設使用許可申請書
年　　月　　日　　

　加東市長　　　　様	
申請者　	住所(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地)
氏名(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	　　	
　次のとおり有料公園施設の使用許可を受けたいので申請します。	
1　使用施設名	参加人員　　　　人　　	
2　使用目的	　	
3　使用期間	　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時から
　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時まで	
4　その他	　	
※許可条件

	許可印	　	
　記入上の注意　※印欄は、記入しないこと。