年度　軽自動車税減免申請書(身体障害者等用)

　　年　　月　　日　
加東市長　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度分の軽自動車税について加東市税条例第９０条第１項第１号の規定に基づき減免を受けたいので、同条第２項の規定により、次のとおり軽自動車税の減免を申請します。

軽自動車等の
納税義務者	住所		
	氏名		身体障害者等との関係		
	個人番号		
対象車両
□別添車検証又は車検証記録事項の写しのとおり	車両番号又は標識番号		総排気量又は定格出力	L・kW	
	種別	☐原付　☐軽二輪　☐軽四輪　☐その他（　　  　　　　）	
	主たる定置場	☐納税義務者の所在地　☐その他（　　　　　  　　　　）	
	原動機の型式		形状		
	用途		
使用目的	☐通院　☐通学　☐通勤　☐その他（　　　　　　　　　    　）　のため	
身体障害者等	住所		氏　名		
	生年月日	年　　月　　日生（年齢　　　　歳）	
身体障害者手帳等
□別添身体障害者
手帳等の写しのとおり	種類	身体障害者・戦傷病者・療育・精神障害者保健福祉	
	障害名		
	番号	第　　　　　　　号	障害の程度	第　　級	
	交付年月日	年　　　　　月　　　　日	
運転者	住所		
	氏名		身体障害者等との関係		
運転免許証
□別添運転免許証
　の写しのとおり	番号	第　　　　　　　　　　　　　　　号	
	交付年月日	年　　　　　月　　　　日	
	有効期限	年　　　　　月　　　　日	
	種類		
	条件等		
※添付書類の写しをもって、申請書の記載事項の一部に代えることができるものとする。