○加東市地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱
平成20年1月10日
告示第1号
(目的)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)その他の関係法令及び通知に基づき、指定地域密着型サービス事業者若しくは指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定居宅介護支援事業者若しくは指定居宅介護支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定居宅介護支援事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)、指定介護予防支援事業者若しくは指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)又は指定介護予防・日常生活支援総合事業者、指定介護予防・日常生活支援総合事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防・日常生活支援総合事業者等」という。)に対し、介護給付、予防給付及び介護予防・日常生活支援総合事業(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、居宅介護支援、地域密着型介護予防サービス、介護予防支援及び介護予防・日常生活支援総合事業(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求並びに業務管理体制の整備に関する指導及び監査(以下「指導等」という。)の実施について、その基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(平28告示107・令4告示36・一部改正)
(指導等の対象)
第2条 指導等の対象は、市が指定した指定地域密着型サービス事業者等、指定居宅介護支援事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等、指定介護予防支援事業者等及び指定介護予防・日常生活支援総合事業者等(以下「サービス事業者等」という。)とする。
2 前項の規定にかかわらず、その事業所が本市に所在しないサービス事業者等については、当該事業所の所在地の市町村が行った指導等の結果報告をもって指導等に代えることができる。
(平28告示107・令4告示36・一部改正)
(指導等の体制)
第3条 指導等は、介護保険担当課の職員及び市長が必要と認める職員が行う。
(指導の方針)
第4条 指導は、サービス事業者等に対し、法令等に定める介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底とその遵守をさせることを方針とする。
(指導の方法)
第5条 サービス事業者等に対する指導の方法は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求、制度改正の内容、過去の指導事例等について講習等の方法により実施する。
(2) 実地指導 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)等により、関係書類を閲覧し、関係者からの面接方式により実施する。
ア 市長は、実地指導に際して、あらかじめ指導の対象となるサービス事業者等から事前資料の提出を求めるものとする。ただし、事前に提出された資料を確認した結果、面接が必要ないと判断した場合は、これを省略することができる。
イ 市長は、指導の対象となるサービス事業者等に対して、指導実施日の概ね4週間前までに、実地指導の実施について、次に掲げる事項をあらかじめ文書で通知するものとする。ただし、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合は、指導の当日に通知を行うことができるものとする。
(ア) 指導の対象となるサービス事業者等の名称
(イ) 指導の根拠規定
(ウ) 指導実施日時及び場所
(エ) 指導担当者
(オ) サービス事業者等の出席者
(カ) 準備すべき書類等
(指導結果の通知等)
第6条 市長は、実地指導の結果について検討を行い、当該サービス事業者等の問題点の解消に必要な指導事項を決定し、後日文書により通知するものとする。
2 市長は、実地指導の結果、介護報酬について過誤による調整(以下「過誤調整」という。)を要すると認めた場合は、サービス事業者等に対し、指導事項に係る過去分を含めた自主点検を行うよう通知する。なお、過誤調整に伴って介護給付等を受けた被保険者又は被保険者であった者(以下「被保険者等」という。)の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、被保険者等に返還するよう指導するものとする。
3 市長は、前2項の通知をしたサービス事業者等に対し、期限を付して指導事項に係る改善について文書により報告を求めるものとする。この場合において必要があると認めるときは、文書又は職員の派遣により改善状況等について確認するものとする。
(指導後の措置等)
第7条 市長は、実地指導の結果、指導した事項について改善が不十分なサービス事業者等については、再指導を行うことにより改善の見込みが認められる場合には、再度の実地指導を行う。
2 市長は、実地指導中に明らかに第10条の規定に該当すると認められた場合には、指導を中止し、直ちに監査を行うものとする。
(指導の拒否への対応)
第8条 市長は、サービス事業者等が正当な理由なく集団指導を拒否した場合は、当該サービス事業者等に対し実地指導を行うものとする。
(監査の方針)
第9条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)に事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとるためにこれを行う。
(監査の対象)
第10条 監査は、市が実施した実地指導の結果又は市に寄せられる通報、苦情、相談等の情報により、当該サービス事業者等が次の各号のいずれかに該当すると判断された場合に行う。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第78条の4、第81条、第115条の14、第115条の24若しくは第115条の32又は介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号)第140条の63の6に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(4) 度重なる指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(5) 正当な理由なく実地指導を拒否したとき。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に重大な不正又は特に著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に重大な不正又は特に著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(平28告示107・令4告示36・一部改正)
(監査の方法等)
第11条 監査の方法及び手続は、次のとおりとする。
(1) 市長は、原則として監査実施前に介護給付費請求書等による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合は、介護給付等を受けた被保険者等に対する調査を行うものとする。
(2) 市長は、監査の対象となるサービス事業者等を決定したときは、監査の実施について、次に掲げる事項を当該サービス事業者等にあらかじめ文書で通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合は、監査の当日に通知を行うことができるものとする。
ア 監査の対象となるサービス事業者等の名称
イ 監査の根拠規定
ウ 監査実施日時及び場所
エ 監査担当者
オ サービス事業者等の出席者
カ 準備すべき書類等
(3) 監査にあたっては、監査の対象となるサービス事業者等の代表者(これに代わる者を含む。以下同じ。)の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬の請求の担当者及び関係者の出席を求めるものとする。
(4) 監査は、帳簿書類を審査し、サービス事業者等の代表者若しくはその関係者から説明を求め、又は当該事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他物件を検査することにより行うものとする。
(監査結果の通知等)
第12条 市長は、監査の結果、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によりその旨を通知するものとする。
2 市長は、監査を実施したサービス事業者等(以下「監査実施事業者」という。)に対し、前項により通知した事項に対する改善について、期限を付して文書により報告を求めるものとする。
(監査後の行政上の措置等)
第13条 市長は、監査の結果、指定基準違反等が認められた場合、法第78条の9、第83条の2、第115条の18、第115条の28、第115条の34及び第115条の45の8の規定により次の行政上の措置を速やかに行うものとする。
(1) 勧告
市長は、監査実施事業者に対し、期限を定めて文書により遵守すべき事項を勧告する。この場合において、当該監査実施事業者は、期限内に改善措置等を勧告事項改善報告書(様式第2号)により市長に報告するものとする。
(2) 公表
市長は、前号の措置に従わないときは、その旨を公表することができるものとする。
(3) 命令
(4) 公示
市長は、前号の措置に従わないときは、その旨を公示するものとする。
(平28告示107・令4告示36・一部改正)
(指定の取消し等)
第14条 市長は、指定基準違反等の内容等が法第78条の10、第84条、第115条の19、第115条の29及び115条の45の9の各号の規定に該当すると判断した場合は、必要に応じて当該監査実施事業者に係る指定を取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)ができるものとする。
2 前項の指定の取消し等を行った場合は、法第78条の11、第85条、第115条の20及び第115条の30の規定により速やかにその旨を公示するとともに、県知事に届け出るものとする。
(平28告示107・令4告示36・一部改正)
(聴聞等)
第15条 市長は、監査実施事業者が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消し処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消し処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定により聴聞又は弁明の機会の付与の手続を執らなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しないものとする。
(監査後の経済上の措置)
第16条 市長は、監査の結果、監査実施事業者の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合は、当該監査実施事業者に返還金相当額の返還を求めるものとする。
2 市長は、取消し処分等を行った場合には、当該監査実施事業者に対し、原則として、法第22条第3項の規定による加算金の支払を求めるものとする。
3 市長は、返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、当該監査実施事業者に対して、自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに、当該被保険者等にその旨通知するものとする。
4 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(情報の提供)
第17条 市長は、サービス事業者等に係る実地指導又は監査の内容及び結果について必要があると認めるときは、都道府県知事、関係する保険者又は当該サービス事業者等を指定している他の市町村長へ、その情報を提供するものとする。
(指導等の記録)
第18条 市長は、サービス事業者等の実地指導及び監査の台帳を作成し、その内容、結果等を記録及び保存するものとする。
(その他)
第19条 この告示に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。
附則
この告示は、公布の日から施行する。
附則(平成28年4月6日告示第107号)
この告示は、公布の日から施行する。
附則(令和3年3月31日告示第63号)
(施行期日)
1 この告示は、令和3年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の各告示に基づく様式(次項において「旧様式」という。)でなされた申出、申請等は、この告示による改正後の各告示に基づく様式でなされた申出、申請等とみなす。
3 この告示の施行の際、旧様式による用紙で現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。
附則(令和4年3月31日告示第36号)
この告示は、公布の日から施行する。
(令4告示36・全改)
(令3告示63・一部改正)
(令3告示63・一部改正)
