加東市外で定期予防接種を受ける前に提出する書類
子どもの定期予防接種
ダウンロードファイル | 広域的予防接種申込書(PDFファイル:83.1KB) |
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用紙の大きさ | A4サイズ(縦向き) |
書類の内容 | 市内の予防接種協力医療機関以外(兵庫県内)の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 |
予防接種の費用 | 無料 (申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。) |
手数料 | 無料 |
手続きに必要なもの | 母子健康手帳 |
備考 | ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間かかります。 ・加東市外であっても、小野市内の医療機関または施設であれば、手続きは不要です。 |
ダウンロードファイル | 圏域外予防接種依頼書(PDFファイル:36.3KB) |
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用紙の大きさ | A4サイズ(縦向き) |
書類の内容 | 県内の広域的予防接種協力医療機関以外の医療機関または施設で、予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 |
予防接種の費用 | 予防接種の費用を助成(上限額あり) (申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。) |
手数料 | 無料 |
手続きに必要なもの | 母子健康手帳 |
備考 | ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間~2週間かかります。 |
成人の定期予防接種
ダウンロードファイル | 広域的予防接種申込書(PDFファイル:83.1KB) |
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用紙の大きさ | A4サイズ(縦向き) |
書類の内容 | 市内の予防接種協力医療機関以外(兵庫県内)の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 |
予防接種の費用 | 無料 (申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。) |
手数料 | 無料 |
手続きに必要なもの | 予防接種を受ける人の医療証等 (年齢及び市内在住が確認できるもの) |
備考 |
・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間かかります。 |
ダウンロードファイル | 圏域外予防接種実施依頼書交付申込書(PDFファイル:43.3KB) |
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用紙の大きさ | A4サイズ(縦向き) |
書類の内容 | 県内の広域的予防接種協力医療機関以外の医療機関または施設で、予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。 |
予防接種の費用(高齢者肺炎球菌) | 無料 (申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。) |
予防接種の費用(高齢者インフルエンザ) | 予防接種の費用を助成(上限あり) (費用を一度立て替えていただき、後日、領収書と請求書を持参または郵送してください。) |
手数料 | 無料 |
手続きに必要なもの | 予防接種を受ける人の医療証等 (年齢及び市内在住が確認できるもの) |
備考 | ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間~2週間かかります。 |
この記事に関するお問い合わせ先
加東市 健康福祉部 健康課(保健センター)
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎2階
電話番号:0795-43-0435
ファックス:0795-42-3978
メールフォームによるお問い合わせ
更新日:2024年04月04日