加東市特定不妊治療費助成金交付申請書兼請求書

加東市特定不妊治療費助成金交付申請書兼請求書

A4サイズ（縦向き）  ※両面印刷でプリントアウトしてください。

• 体外受精および顕微授精（特定不妊治療）を受けられるご夫婦（事実婚を含む。以下同じ。）が、経済的な負担の軽減を図るため、市の助成を受けようとするときに提出していただきます。
• 対象となるのは、特定不妊治療をした時期及び申請日において下記のすべての条件を満たす方です。
  ・夫婦の両方又は夫婦（事実婚を除く。）の一方が加東市の住民基本台帳に記録されていること。事実婚の場合は、同一世帯で続柄に夫（未届）、妻（未届）の記載があること。
  ・兵庫県特定不妊治療費の助成を受け、かつ兵庫県以外の助成を受けていないこと。
  ・国民健康保険、その他の医療保険に加入していること。
• 兵庫県特定不妊治療費の助成の決定を受けた日から起算して90日以内に、申請書兼請求書に下記の必要書類を添えて申請してください。

• 指定医療機関が発行した領収書等、または特定不妊治療受診等証明書 (PDF：50.5KB)
  指定医療機関
  公益社団法人日本産婦人科学会に、体外受精、顕微授精を実施する登録施設として認められている医療機関（兵庫県ホームページ(外部リンク)等で公表されています。）
• 夫婦が別世帯である場合は、法律上の夫婦であることを証明できる書類（戸籍謄本または抄本）
  外国籍を有する方は、婚姻をしていることを証明する書類（外国語による書類の場合は日本語訳を添付すること。）
• 事実婚の場合は、法律上の配偶者がいないことを証明する書類（戸籍謄本等）
• 兵庫県特定不妊治療費助成事業承認決定通知書の写し
• 夫婦の健康保険証の写し

• 1回当たり10万円を上限に助成（但し、県の助成額を控除した額）
• 男性不妊治療に要した費用も対象とする。