加東市外で定期予防接種を受ける前に提出する書類

更新日:2022年12月02日

子どもの定期予防接種

広域的予防接種申込書の詳細(子どもの予防接種)
ダウンロードファイル 広域的予防接種申込書(PDFファイル:32.6KB)
用紙の大きさ A4サイズ(縦向き)
書類の内容 市外(兵庫県内)の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。
予防接種の費用 無料
(申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。)
手数料 無料
手続きに必要なもの 母子健康手帳
備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間かかります。
・加東市外であっても、小野市内の医療機関または施設であれば、手続きは不要です。

 

圏域外予防接種依頼書の詳細(子どもの予防接種)
ダウンロードファイル 圏域外予防接種依頼書(PDFファイル:36.3KB)
用紙の大きさ A4サイズ(縦向き)
書類の内容 県外の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。
予防接種の費用 予防接種の費用を助成(上限額あり)
(申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。)
手数料 無料
手続きに必要なもの 母子健康手帳
備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間~2週間かかります。

成人の定期予防接種

広域的予防接種申込書の詳細(成人の予防接種)
ダウンロードファイル 広域的予防接種申込書(PDFファイル:32.6KB)
用紙の大きさ A4サイズ(縦向き)
書類の内容 市外(兵庫県内)の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。
予防接種の費用 無料
(申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。)
手数料 無料
手続きに必要なもの 予防接種を受ける人の医療証等
(年齢及び市内在住が確認できるもの)
備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間かかります。
・申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。
・加東市外であっても、小野市、三木市、加西市、西脇市、多可町の医療機関または施設であれば、手続きは不要です。(高齢者肺炎球菌予防接種を三木市の医療機関または施設で受ける場合は、手続きが必要です。)
圏域外予防接種実施依頼書交付申込書の詳細(成人の予防接種)
ダウンロードファイル 圏域外予防接種実施依頼書交付申込書(PDFファイル:43.3KB)
用紙の大きさ A4サイズ(縦向き)
書類の内容 県外の医療機関または施設で予防接種を受けるにあたって、事前に提出していただきます。
予防接種の費用(高齢者肺炎球菌) 無料
(申し込みをせず予防接種を受けた場合は、その費用については全額自己負担となります。)
予防接種の費用(高齢者インフルエンザ) 予防接種の費用を助成(上限あり)
(費用を一度立て替えていただき、後日、領収書と請求書を持参または郵送してください。)
手数料 無料
手続きに必要なもの 予防接種を受ける人の医療証等
(年齢及び市内在住が確認できるもの)
備考 ・手続き後、医療機関または施設に提出する書類をお送りするまで、約1週間~2週間かかります。

この記事に関するお問い合わせ先

加東市 健康福祉部 健康課(保健センター)
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎2階
電話番号:0795-43-0435
ファックス:0795-42-3978
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