介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:282.6KB)

同意書(PDFファイル:25.2KB)

介護保険負担限度額認定の要件について（令和7年8月改定）(PDFファイル:1.1MB)

A4サイズ（縦向き）

介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設、介護医療院）に入所または入院された方や短期入所サービス（ショートステイ）を利用されている方は住民税非課税世帯の方を対象に、申請により食費・居住費（滞在費）の減額が申請月から受けられます。

利用者負担段階
○第1段階
　・世帯の全員（世帯分離している配偶者を含む。）が市民税を課税され
　　ていない方で、老齢福祉年金を受給されている方。
　・生活保護等を受給されている方。

○第2段階
　・世帯の全員（世帯分離している配偶者を含む。）が市民税を課税され
　　ていない方で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の
　　合計が年間80.9万円以下の方。

○第3段階（1）
　・世帯の全員（世帯分離している配偶者を含む。）が市民税を課税され
　　ていない方で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の
　　合計が年間80.9万円を超え、120万円以下の方。

○第3段階（2）
　・世帯の全員（世帯分離している配偶者を含む。）が市民税を課税され
　　ていない方で、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の
　　合計が120万円を超える方。

（1）配偶者の所得の状況
申請された被保険者と同一の世帯に属さない配偶者についても、市町村民税非課税であること。（世帯分離をしている場合や事実婚も含みます。）

（2）預貯金等の状況
預貯金等の資産が次の金額以下であること。

○第1段階　　　 単身で1,000万円、夫婦で2,000万円

○第2段階　　　 単身で650万円、夫婦で1,650万円

○第3段階（1）　単身で550万円、夫婦で1,550万円

○第3段階（2）　単身で500万円、夫婦で1,500万円

（3）利用者負担段階の判定
合計所得金額と課税年金（老齢年金等）収入と非課税年金（遺族年金と障害年金）収入を含めて判定。

無料

・介護保険被保険者証
・同意書
・預貯金等の金額が分かる書類
　※「介護保険負担限度額認定の要件について（令和7年8月改正）」参照
配偶者の方がいらっしゃる場合は夫婦2人の同意書及び添付書類が必要です。

介護保険の「要介護（支援）認定」を受けている方で,世帯の全員（世帯分離をしている配偶者を含みます。）が市民税非課税の方や生活保護を受けておられる方が対象となります。

「介護保険負担限度額認定証」は後日郵送します。