介護用品給付申請書

介護用品給付申請書(PDFファイル:35.6KB)

介護用品給付申請書（記入例）(PDFファイル:52.5KB)

A4サイズ（縦向き）

加東市内に住所を有し、要介護認定が4または5と判定された方のうち、在宅で生活している方、または寝たきりの重度身体障害者（身体障害者手帳1級または2級と判定された方）を一月あたり15日以上在宅で介護している家族の方が、介護用品（紙おむつや尿とりパッドなど）の支給を希望されるときに提出していただきます。

無料

市町村民税課税世帯に属する場合

介護用品請求一覧　5,000円分(PDFファイル:91.9KB)

介護用品請求一覧　5,000円分（記入例）(PDFファイル:96.8KB)

市町村民税非課税世帯に属する場合

介護用品請求一覧　10,000円分(PDFファイル:91.9KB)

介護用品請求一覧　10,000円分（記入例）(PDFファイル:96.8KB)

要介護認定（4または5判定）を受けている方を在宅で介護されている場合

介護保険被保険者証をご持参ください。

身体障害者手帳（1級または2級）を所持している方を在宅で介護されている場合

身体障害者手帳をご持参ください。

支給額については、市町村民税非課税世帯に属する場合は月額5,000円を上限とし、それ以外の世帯の場合は月額2,500円を上限として支給します。

支給方法は2ヶ月に一度2ヶ月分をまとめて宅配します。

※奇数月に申請された場合、初回のみ、1ヶ月分の支給となります。

※入院や短期入所等で自宅で15日以上過ごされない月は給付対象となりません。

非課税または課税の判断は、要介護高齢者の方と要介護高齢者を介護している方の両方の世帯を確認します。

4月1日から6月30日までに申請した場合は前年度分、7月1日から翌年の3月31日までに申請した場合は当該年度分の課税状況を確認します。