介護（介護予防）住宅改修費支給申請書類

介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書(PDFファイル:35.8KB)

介護保険住宅改修の承諾書(PDFファイル:19.5KB)

確認書(PDFファイル:31.1KB)

介護（介護予防）住宅改修工事完成届(PDFファイル:37.7KB)

口座振込依頼書（介護保険償還払の場合）(PDFファイル:25.7KB)

委任状（受領委任払の場合）(PDFファイル:77.9KB)

A4サイズ（縦向き）

無料

事前申請時

・介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書

・介護保険居宅介護福祉用具購入費等受領委任払に係る委任状（受領委任払の場合）

・ケアプラン

・改修が必要な理由書

・現状図（日常動線のわかるもの）

・工事予定図

・工事前の写真（撮影日のわかるもの、色テープ等で工事箇所を示したもの）

・承諾書（本人または同居の親族の持家でない場合）

・工事費内訳書（見積書）

・カタログコピー（保険者が指定した場合）

・確認書

工事完成時

・介護（介護予防）住宅改修工事完成届

・工事代金の領収書

・工事後の写真（事前申請時と同じ位置から撮影したもの）

・工事完成図面

・口座振込依頼書（被保険者本人以外の口座を指定する場合）

・工事費内訳書（請求書）

1． 要介護認定（要支援1～2、要介護1～5）を受けており、工事請負契約締結日と工事完了日がともに認定有効期間内であること。

2．介護保険被保険者証に記載されている住所地の改修で、実際に居住している住宅であること。

3． 被保険者本人が在宅であること（入院・入所・外泊は不可）。

4．工事内容が介護保険制度の給付対象であり、事前申請の書類に工事の必要性について記載されていること。

5．住宅改修の工事請負契約締結前に事前申請をして、加東市に工事内容を事前承認されていること。

上記5つの要件をすべて満たし、住宅改修を実施した場合に対象となります。

※事前申請の手続きをしないまま、工事請負契約締結及び着工した場合は、原則、支給対象になりませんのでご注意ください。

※受領委任払いは介護保険料の滞納がない方かつ、市民税所得割が非課税の世帯に属する方のみが対象となります。