自立支援医療費(更生医療・育成医療)支給認定申請書

更新日:2020年06月30日

自立支援医療費(更生医療・育成医療)支給認定申請書の詳細
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自立支援医療費(更生医療・育成医療)支給認定申請書(PDFファイル:180.6KB)

自立支援医療費(更生医療・育成医療)支給認定申請書【記入例】(PDFファイル:572.9KB)

用紙の大きさ

A4サイズ(縦向き:両面印刷)

書類の内容

18歳以上の身体障害者手帳をお持ちの方、または18歳未満で身体に障害がある児童の方が、障害者総合支援法に基づく自立支援医療受給者証の交付を受けようとするときに提出していただきます。

手数料

無料

手続きに必要なもの

健康保険証(同一の健康保険の加入者全員分)
身体障害者手帳(18歳以上の方)
医師の意見書(用紙は社会福祉課にあります)
マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード
市民税課税証明書(不要な方もありますので社会福祉課にお問い合わせください)
印鑑(本人以外の方が申請される場合)

備考

障害の種別により必要な意見書の種類が異なりますので、社会福祉課でご相談ください。

この記事に関するお問い合わせ先

加東市 健康福祉部 社会福祉課 障害者福祉係
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎1階
電話番号:0795-43-0409
ファックス:0795-42-6862
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