自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書

自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書(PDFファイル:235.3KB)

自立支援医療費（育成・更生）支給認定申請書【記入例】(PDFファイル:266KB)

A4サイズ（縦向き：両面印刷）

18歳以上の身体障害者手帳をお持ちの方、または18歳未満で身体に障害がある児童の方が、障害者総合支援法に基づく自立支援医療受給者証の交付を受けようとするときに提出していただきます。

無料　※意見書代金は申請者負担となります。

1　上記申請書

2　自立支援医療受給者証（再認定、変更申請の場合）

3　身体障害者手帳（所持している方）

4　医師の意見書（兵庫県指定様式　用紙は社会福祉課にあります）

5　保険の資格情報を確認できるもの

　（資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナ保険証のいずれか）

　※マイナ保険証の場合は、窓口でマイナポータルへのログインのために暗証番号（数字4桁）が必要です。

6　マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード

障害の種別や治療内容によって、申請の流れや必要書類が異なりますので、事前に下記お問い合わせ先までご連絡ください。