自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書

自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書(PDFファイル:188.9KB)

自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書【記入例】(PDFファイル:148.3KB)

A4サイズ（縦向き：両面印刷）

精神疾患により通院しようとする方が、障害者総合支援法に基づく自立支援医療受給者証の交付を受けようとするときに提出していただきます。

無料

新規申請の場合

上記申請書
上記診断書（病院の医師に記入いただいてください）
健康保険証（同一の健康保険の加入者全員分）
マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード
市民税課税証明書（不要な方もありますので下記のお問い合わせ先に問い合わせをお願いします）
印鑑（本人以外の方が申請される場合）

精神障害者保健福祉手帳と同時申請（手帳の申請時に手帳用診断書を提出）される場合は、医師の診断書（自立支援医療用）は不要です。

有効期限は受付日から1年間です。期間を延長する場合は、期限の3か月前から上記申請書により更新手続きができます。必要なものは、上記の「手続きに必要なもの」と同じですが、診断書については、2年に1度の提出となりますので、ご注意ください。

医療機関・薬局等の変更、追加を行うとき、同一保険世帯の所得区分の状況が変わったときも上記申請書により、変更手続きを行いますので、届け出をお願いします。また、住所・氏名が変更されたとき、健康保険証が変わったときにも変更手続きがありますので、下記お問い合わせ先まで届け出をお願いします。