自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書(PDFファイル:333KB)

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書【記入例】(PDFファイル:348.3KB)

A4サイズ（縦向き：両面印刷）

精神疾患により通院しようとする方が、障害者総合支援法に基づく自立支援医療（精神通院医療）受給者証の交付（新規申請、更新申請、医療機関の追加・変更申請、負担上限額変更申請による交付）を受けようとするときに提出していただきます。

無料　※診断書代金は申請者負担となります。

1　上記申請書

2　自立支援医療（精神通院医療）受給者証（更新、変更申請の場合）

3　自立支援医療（精神通院医療）診断書（兵庫県指定様式）（新規、更新申請の場合）

　※診断書の提出は2年ごとです。

4　保険の資格情報を確認できるもの

　（資格確認書、資格情報のお知らせ、マイナ保険証のいずれか）

　※マイナ保険証の場合は、窓口でマイナポータルへのログインのため暗証番号（数字4桁）が必要です。

5　マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード

・有効期間は1年間です。期間を延長する場合は、期限の3か月前から手続きができます。また、市役所から更新時期の案内はいたしませんので、ご注意ください。

・更新申請の場合、診断書の提出は2年ごとです。次の更新時に診断書が必要かどうかは受給者証に記載されていますのでご確認ください。

・精神障害者保健福祉手帳診断書でも更新は可能です。