福祉医療費支給申請書

福祉医療費支給申請書(PDF版)(PDFファイル:48.2KB)

福祉医療費支給申請書(Excel版)(Excelファイル:39.9KB)

福祉医療費支給申請書(記入例)(PDFファイル:120.6KB)

A4サイズ（縦向き）

福祉医療費の還付を希望される際に提出していただきます。

※以下の場合に、自己負担額と福祉医療費助成制度適用後の差額について、申請により還付いたします。

1. 兵庫県外の医療機関や薬局を受診して、福祉医療費助成制度の適用を受けられなかったとき
2. 補装具を作成したとき
3. 他の公費負担医療制度適用後に自己負担が発生しているとき（乳幼児等医療費助成制度、こども医療費助成制度のみ）
4. その他の理由により、福祉医療費助成制度の還付対象となるとき（受給者証未提示、資格遡及認定に伴う還付、医療保険の適用を受ける按摩・鍼・灸・マッサージ、日本スポーツ振興センター災害共済給付金制度の適用基準額に満たない学校等におけるケガ等）

※4．の「その他の理由」による申請の場合は、還付可否について事前に保険医療課へご確認ください。

無料

・福祉医療費受給者証（乳幼児等医療費受給者証、こども医療費受給者証、母子家庭等医療費受給者証、高齢期移行者医療費受給者証、重度障害者医療費受給者証、高齢重度障害者医療費受給者証のいずれか1つ）

・健康保険証

・領収証（原本。補装具の場合のみコピー可。）

・振込先口座のわかるもの（通帳またはキャッシュカード等。乳幼児、こども医療費助成の申請の場合のみ、保護者名義の振込先口座のわかるのものをご用意ください。）

・加入している健康保険が発行した療養費支給決定通知書（補装具または受診時に10割自己負担をしている場合のみ）