福祉医療低所得認定申請書

更新日:2022年12月27日

福祉医療低所得認定申請書の詳細
ダウンロードファイル

福祉医療低所得認定申請書(PDF版)(PDFファイル:45.6KB)

福祉医療低所得認定申請書(Word版)(Wordファイル:19.3KB)

福祉医療低所得認定申請書(記入例)(PDFファイル:75.2KB)

用紙の大きさ

A4サイズ(縦向き)

書類の内容

所得が一定の基準以下の場合で、福祉医療費助成制度における低所得の区分に該当されるときに提出していただきます。

※低所得の区分に該当される場合には、保険医療課から低所得認定申請書の提出について、ご案内いたします。

手数料

無料

手続きに必要なもの

特になし(申請書の提出のみ)

この記事に関するお問い合わせ先

加東市 市民協働部 保険医療課
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎1階
電話番号:0795-43-0500
ファックス:0795-42-5282
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