マイナンバー同意書(地方税関係情報及び加入医療保険の資格情報の取得に関する同意書)

マイナンバー同意書(地方税関係情報及び加入医療保険の資格情報の取得に関する同意書)(PDFファイル:121.5KB)

マイナンバー同意書(地方税関係情報及び加入医療保険の資格情報の取得に関する同意書)(記入例)(PDFファイル:225.7KB)

A4サイズ（縦向き）

福祉医療費受給者証の申請や更新に際し、所得課税証明書や健康保険証の提出に代えて、マイナンバーを用いた所得課税情報や保険資格情報の照会を希望されるときに提出していただきます。

※詳細については、以下の案内チラシをご確認ください

【案内チラシ】福祉医療費助成制度におけるマイナンバーを利用した所得課税情報及び加入医療保険の資格情報の取得について(PDFファイル:162.2KB)

※以下の方については、マイナンバーによる加入医療保険の資格情報の照会ができませんので、健康保険証の原本の提示または写しの提出をお願いします（いずれの場合においても、所得情報の照会は可能です）。

• マイナンバーカードを健康保険証として利用するための紐づけ登録が完了していない方
• 重度障害者医療費受給者証または高齢重度障害者医療費受給者証をお持ちの方

無料

・同意者すべての本人確認書類（※）

※ 本人確認書類は下記のように、種類によって複数必要なものがあります。

＜いずれか1点でよいもの＞

マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、在留カード、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳など

＜2点必要なもの＞
介護保険証、年金手帳、年金証書、社員証、学生証、健康保険証など

※同意書を郵送で提出される場合は、同意書に署名した方全員の本人確認書類のコピーと同意書を同封し、加東市役所保険医療課宛に郵送してください。なお、個人番号は情報連携により取得しますので、マイナンバーカードの裏面（個人番号が記載されている面）及び通知カードのコピーを送付する必要はありません。