福祉医療受給資格等（変更・喪失）届出書

パソコン・スマートフォン等による電子申請が可能です。

電子申請ページURL

https://ttzk.graffer.jp/city-kato/smart-apply/apply-procedure-alias/MedicalCareSubsidy-change

上記のURLをクリックするか、以下のQRコードから電子申請ページにアクセスして、変更・喪失を届け出ていただくことができます。

※従来通り、紙媒体の届出書による届出も引き続き可能です。紙媒体の届出書により届出を行う場合は、以下から届出書をダウンロードし、印刷記入の上、健康保険証の写しを添付し、保険医療課に届け出てください（持参または郵送）。

福祉医療受給資格等（変更・喪失）届出書(PDF版)(PDFファイル:78.6KB)

福祉医療受給資格等（変更・喪失）届出書(Excel版)(Excelファイル:17.2KB)

福祉医療受給資格等（変更・喪失）届出書(記入例)(PDFファイル:140KB)

A4サイズ（縦向き）

福祉医療費受給者証をお持ちの方が、以下に該当される場合に提出していただきます。

＜変更の届出が必要＞

・市内の別の住所に転居したとき

・加入している健康保険が変わったとき

・氏名等が変わったとき

・離婚や再婚等により世帯の構成や扶養義務者が変わったとき

＜喪失の届出が必要＞

・市外に転出するとき

・受給者が死亡したとき

・所得の超過等により受給資格を満たさなくなったとき

無料

・福祉医療費受給者証（乳幼児等医療費受給者証、こども医療費受給者証、母子家庭等医療費受給者証、高齢期移行者医療費受給者証、重度障害者医療費受給者証、高齢重度障害者医療費受給者証のいずれか1つ）

・受給者の健康保険証