高齢期移行者医療高額医療費支給申請書

高齢期移行者医療高額医療費支給申請書の詳細

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書類の内容

高齢期移行者医療費受給者証をお持ちの方で、合算により一か月の負担限度額を超えて医療費を支払った場合に、負担限度額を超えて支払った分について還付を希望される際に提出していただきます。

負担限度額一覧表
区分	入院（個人）	外来（個人）	世帯合算（※）
区分2	35,400円	12,000円	35,400円
区分1	15,000円	8,000円	15,000円

※世帯合算では、同一世帯内に複数の高齢期移行者医療費受給者がいる場合において、すべての高齢期移行者医療費受給者の医療費の合算額が対象となります。

手数料

無料

手続きに必要なもの

・高齢期移行者医療費受給者証

・受給者の健康保険証

・領収書（原本。コピー不可）

・振込先口座のわかるもの（通帳またはキャッシュカード等）

※世帯合算により限度額を超過する場合は、世帯に属するすべての方の高齢期移行者医療費受給者証と健康保険証が必要です。

この記事に関するお問い合わせ先

加東市市民協働部保険医療課
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地庁舎1階
電話番号：0795-43-0500
ファックス：0795-42-5282
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