高齢重度障害者医療費支給申請書

高齢重度障害者医療費支給申請書(PDF版)(PDFファイル:45.6KB)

高齢重度障害者医療費支給申請書(Excel版)(Excelファイル:18.8KB)

高齢重度障害者医療費支給申請書(記入例)(PDFファイル:108.5KB)

A4サイズ（縦向き）

高齢重度障害者医療費の還付を希望される際に提出していただきます。

※以下の場合に、自己負担額と高齢重度障害者医療費助成制度適用後の差額について、申請により還付いたします。

1. 兵庫県外の医療機関や薬局を受診して、高齢重度障害者医療費助成制度の適用を受けられなかったとき
2. 補装具を作成したとき
3. その他の理由により、福祉医療費助成制度の還付対象となるとき（受給者証未提示、資格遡及認定に伴う還付、医療保険の適用を受ける按摩・鍼・灸・マッサージ等）

※3.の「その他の理由」による申請の場合は、還付可否について事前に保険医療課へご確認ください。

無料

・高齢重度障害者医療費受給者証

・後期高齢者医療被保険者証

・領収証（原本。補装具の場合のみコピー可。）

・振込先口座のわかるもの（通帳またはキャッシュカード等。）