未熟児養育医療給付申請書

養育医療給付申請書(PDF版)(PDFファイル:42.6KB)

養育医療給付申請書(Word版)(Wordファイル:19.6KB)

養育医療給付申請書(記入例)(PDFファイル:55.7KB)

世帯調書(PDF版)(PDFファイル:39.5KB)

世帯調書(Word版)(Wordファイル:21.9KB)

世帯調書(記入例)(PDFファイル:60.4KB)

養育医療意見書(PDF版)(PDFファイル:42.4KB)

※養育医療意見書については医師による記入が必要です。

A4サイズ（縦向き）

出生時の体重が2,000グラム以下または身体の発育が未熟なままで生まれ、指定医療機関において入院養育を行う必要があると認められる場合に、入院に係る医療費や食事代を給付する制度を受給するための申請書類です。

無料

・健康保険証

※ お子様の健康保険証がまだ発行されていない場合は、保険扶養予定の保護者の方の健康保険証でも可能です。

・世帯全員の方の所得課税証明書または本人確認書類

※転入等の理由により1月1日時点において加東市に住所がなかった場合で加東市において所得が確認できない場合のみ必要です（加東市において所得が確認できる場合は省略可能。）。

※郵送により申請を行う場合は、養育医療給付申請書、世帯調書、養育医療意見書（医師の記入・押印済みのもの）、保険証のコピー、所得確認書類（必要な場合のみ）を同封し、加東市役所保険医療課宛に送付してください。

※申請は入院治療開始から原則として2週間以内に行ってください。また、2週間以内の申請であっても退院後の申請は受付できませんので、ご注意ください。