保険税(料)納付額確認書交付申請書

更新日:2019年11月20日

保険税(料)納付額確認書交付申請書の詳細
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保険料税(料)納付額確認書交付申請書(PDF:147.5KB)

用紙の大きさ

A4サイズ(縦向き)

書類の内容

年末調整や確定申告の社会保険料控除の申告に使用される後期高齢者医療保険料の納付額確認書の交付を希望されるときに提出していただきます。

手数料

無料

手続きに必要なもの

1.来庁者の本人確認書類

 公的機関が発行した証明書1点

 例:運転免許書、マイナンバーカード、住民基本台帳カード、在 

    留カード、健康保険証(注)、年金手帳、介護保険被保険

    証、後期高齢者医療被保険者証等

(注)健康保険証については、公的医療保険以外の医療保険の  

   保険証も含みます。

 

2.別世帯の方が申請される場合

   申請者の委任欄または委任状(任意様式)

本人確認

本人へのなりすましによる納付額確認書の不正な取得を防止するとともに、大切な個人情報を保護するため本人であることを確認させていただきます。

本人または同一世帯以外の方については、あわせて委任状を提出していただきます(納付額確認書交付申請書の委任欄または任意様式)。

備考

確定申告時に添付する必要はありませんので、領収証書等で納付額を確認できる場合は、その金額で申告してください。

年金からの特別徴収(天引き)の方は、日本年金機構等より送付される源泉徴収票でご確認いただくことができます。

この様式は国民健康保険税や介護保険料の納付額確認書の交付申請にもお使いいただけます。

この記事に関するお問い合わせ先

加東市 市民協働部 保険医療課
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎1階
電話番号:0795-43-0500
ファックス:0795-42-5282
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