後期高齢者医療療養費支給申請書

後期高齢者医療療養費支給申請書(PDFファイル:70KB)

後期高齢者医療療養費支給申請書（記入例）(PDFファイル:267.3KB)

委任状(PDFファイル:81.8KB)

A4サイズ（縦向き）

後期高齢者医療制度の被保険者の方が、下記のような理由で医療費などを全額支払った場合は、この申請書を提出してください。

・急病など、やむを得ない事情で資格確認書またはマイナ保険証を提示せずに治療を受けたとき

・治療用装具（コルセットなど）を作ったとき

・医師の同意のもと、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受けたとき

・海外渡航中、急病などにより治療を受けたとき（治療目的で海外へ行った場合や日本国内で保険適用とならないものについては対象となりません。）

・移動が困難な重病人が医師の指示による移送のうえ、適切な療養を受け、緊急その他やむを得ないと広域連合が認めたとき（移送費）

持参または郵送

・被保険者の保険資格が確認できるもの（資格確認書等）

・被保険者本人の通帳やキャッシュカード

・添付書類

※申請の種類により、必要な添付書類が異なります。詳しくは兵庫県後期高齢者医療広域連合のホームページをご参照ください。

【兵庫県後期高齢者医療広域連合】

https://www.kouiki-hyogo.jp/seido/1001472/1001541.html

被保険者本人の口座以外に振込む場合は委任状が必要です。申請の際は、委任状と被保険者の本人確認ができる書類を添付してください。

なお、申請を受付後審査を行うため、支給まで約3か月かかります。