後期高齢者医療特定疾病認定申請書

後期高齢者医療特定疾病認定申請書(PDFファイル:50.3KB)

特定疾病療養に関する医師の意見書(PDFファイル:39.3KB)

A4サイズ（縦向き）

厚生労働大臣が指定する下記の特定疾病に該当する場合、自己負担限度額（月額）は、1つの医療機関につき10,000円（月の途中で75歳の誕生日を迎え、被保険者となる方は、その月に限り5,000円）です。適用を受けるためには、「特定疾病療養受療証」が必要となりますので、申請してください。

・人工透析が必要な慢性腎不全

・先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）

・血液凝固因子製剤の投与に起因する（厚生労働大臣が定める）HIV感染症

持参または郵送

【本人申請の場合】

・被保険者の本人確認ができる書類（※）

・特定疾病療養に関する医師の意見書

【代理人申請の場合】

・被保険者の本人確認ができる書類（※）

・代理人の本人確認ができる書類（※）

・特定疾病療養に関する医師の意見書

※マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書、パスポート等

申請には医師の意見書の添付が必要です。ただし、新たに75歳になられた方や、他の都道府県から転入された方で、すでに特定疾病療養受療証を発行されている方は、現在お持ちの「特定疾病療養受療証」または「特定疾病認定証明書」をご持参いただくことで、医師の意見書を省略することができます。