後期高齢者医療長期入院日数届書

後期高齢者医療長期入院日数届書(PDFファイル:117.6KB)

後期高齢者医療長期入院日数届書（記入例）(PDFファイル:155.1KB)

A4サイズ（縦向き）

限度区分が低所得IIかつ、過去12カ月の入院日数（低所得IIの認定を受けていた期間）が90日を超える場合は、入院日数が確認できる領収書等を持参のうえ、「長期入院該当」の申請をしてください。

認定後、マイナ保険証または長期入院該当年月日を記載した資格確認書を医療機関等で提示していただくことで、1食当たりの食事代をさらに減額することができます。

持参または郵送

【本人申請の場合】

・被保険者の本人確認ができる書類（※）

・入院日数がわかる領収書等

【代理人申請の場合】

・代理人の本人確認ができる書類（※）

・被保険者の本人確認ができる書類（※）

・入院日数がわかる領収書等

※マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書、パスポート等

申請の際、加入する保険者（国民健康保険や会社の健康保険など）に変更があった場合は、変更前の入院日数（低所得IIまたは区分オの認定を受けていた期間）を合算することができます。その場合は、事前にお問い合わせください。