保険税（料）納付額確認書交付申請書

保険税（料）納付額確認書交付申請書(PDFファイル:39.1KB)

A4サイズ（縦向き）

年末調整や確定申告の社会保険料控除の申告にご使用いただける、国民健康保険税の納付額確認書の交付を希望されるときに提出していただきます。

無料

1.来庁者の本人確認書類

　公的機関が発行した証明書1点

　例：マイナンバーカード、運転免許証、住民基本台帳カード、在留

　　　カード、健康保険証（注）、年金手帳、介護被保険者証、後期高

　　　齢者医療保険者証など

　（注）健康保険証については、公的医療保険以外の医療保険の保険証

　　　　も含みます。

2.別世帯の方が申請される場合

   上記1の書類および申請書の委任欄への記載または委任状（任意様式）

本人へのなりすましによる納付額確認書の不正な取得を防止するとともに、大切な個人情報を保護するため本人であることを確認させていただきます。

本人または同一世帯員以外の方については、あわせて委任状を提出していただきます（納付額確認書交付申請書の委任欄または任意様式）。

確定申告時に添付する必要はありませんので、領収証書等で納付額を確認できる場合は、その金額で申告してください。

年金からの特別徴収（天引き）の方は、日本年金機構等より送付される源泉徴収票でご確認いただくことが出来ます。

この様式は介護保険料や後期高齢者医療保険料の納付額確認書の交付申請にもお使いいただけます。