乳幼児等医療費受給者証交付申請書

更新日:2022年12月27日

乳幼児等医療費受給者証交付申請書の詳細
ダウンロードファイル

乳幼児等医療費受給者証交付申請書(PDF版)(PDFファイル:57KB)

乳幼児等医療費受給者証交付申請書(Excel版)(Excelファイル:18KB)

乳幼児等医療費受給者証交付申請書(記入例)(PDFファイル:98.8KB)

用紙の大きさ

A4サイズ(縦向き)

書類の内容

出生、転入等により乳幼児等医療費受給者証の交付を希望されるときに提出していただきます。

手数料

無料

手続きに必要なもの

1.出生の場合

・健康保険証

※出生の場合で、該当のお子様の健康保険証が発行されていない場合は、保険扶養予定の保護者の方の健康保険証でも可能です。

2.転入の場合

・健康保険証(転入したお子様名義のもの)

・所得確認書類(所得課税証明書 または マイナンバー同意書)

・本人確認書類(マイナンバー同意書を提出する場合のみ)

※所得課税証明書は1月1日に住所のあった市区町村で取得してください。

※マイナンバー同意書の場合は、こちらを参考にご用意ください。

※郵送により申請を行う場合は、申請書、保険証のコピー、所得確認書類(転入の場合のみ)を同封し、加東市役所保険医療課宛に送付してください。

 

この記事に関するお問い合わせ先

加東市 市民協働部 保険医療課
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎1階
電話番号:0795-43-0500
ファックス:0795-42-5282
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