国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(PDFファイル:90.2KB)

国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書記入例(PDFファイル:99KB)

A4サイズ(縦向き)

厚生労働大臣が指定する特定疾病で高額な治療を長期間継続して受ける必要がある人は、特定疾病療養受療証を申請することで、自己負担額が1か月1万円までになります。

ただし、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の所得区分ア・イの人は、自己負担額は1か月2万円までになります。

無料

・国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書（医師の意見欄に記載があるもの）

・来庁者の本人確認書類

　※別世帯の人が申請する場合は、委任状が必要です。

1. 本人確認書類とは、マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなどの官公署発行の顔写真付身分証明書をいいます。
2. 厚生労働大臣の指定する特定疾病は以下の通りです。

• 先天性血液凝固因子障害の一部
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症