国民健康保険第三者行為申請書

更新日:2022年07月26日

国民健康保険第三者行為申請書の詳細
ダウンロードファイル

第三者行為による傷病届(PDFファイル:59.3KB)
事故発生状況報告書(PDFファイル:54.8KB)
同意書(PDFファイル:41.8KB)
誓約書(PDF:38.1KB)
人身事故証明書入手不能理由書(PDFファイル:72.1KB)

用紙の大きさ

A4サイズ(縦向き)

書類の内容

交通事故など第三者から傷病を受けたときに提出していただく
書類です。

手数料

無料

手続きに必要なもの

第三者行為による傷病届
事故証明書(後日でも可)
事故発生状況報告書
同意書
誓約書
国民健康保険被保険者証
印鑑
個人番号カード(マイナンバーカード)またはマイナンバーが確認できる書類(通知カードなど)と本人確認書類

備考

本人確認ができる書類とは、個人番号カード(マイナンバーカード)、運転免許証、パスポートなどの官公署発行の顔写真付身分証明書をいいます。

この記事に関するお問い合わせ先

加東市 市民協働部 保険医療課
〒673-1493
兵庫県加東市社50番地 庁舎1階
電話番号:0795-43-0500
ファックス:0795-42-5282
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